住院病志究竟是什么？

住院病志，又称“住院病历”或“住院记录”，是指患者在入院后，由经治医师通过问诊、查体及辅助检查所获得的资料进行归纳分析后书写的记录，这份记录详细描述了患者的病情演变、诊疗经过以及医生的诊断和治疗计划，是患者住院期间医疗活动的重要文档。

住院病志通常包括以下几个部分：

1、基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期及记录日期等。

2、主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

3、现病史：详细记录患者本次疾病的发生、演变及诊疗过程，包括发病情况、主要症状特点及其变化、伴随症状、诊疗经过及结果等。

4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，如既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史及药物过敏史等。

5、个人史和家族史：包括个人生活习惯、婚育史、女性患者的月经史及家族中有无遗传性疾病等。

6、体格检查：按照系统顺序进行，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢及神经系统等情况。

7、专科情况：根据专科需要记录特殊情况。

8、辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

9、初步诊断：经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。

10、医师签名：书写入院记录的医师需在记录末尾签名。

住院病志的类型

住院病志根据患者的住院情况可分为以下几种类型：

1、入院记录：患者入院后24小时内完成。

2、再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容基本同入院记录。

3、24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院时书写的记录。

4、24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡时书写的记录。

住院病志的书写要求

住院病志的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，具体要求如下：

1、使用规范：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

2、文字工整：字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、修改规范：书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、审阅签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

5、及时补记：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

表格示例

以下是一个简单的住院病志表格示例：

住院病志是医疗活动中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为后续的医疗决策提供了重要依据，医护人员在书写住院病志时应严格遵守相关规定，确保其客观性、真实性和完整性。